Cistična Fibroza: Vzroki, Simptomi in Možnosti Zdravljenja

Cistična fibroza je prirojena bolezen, ki povzroči, da določene žleze izločajo nenormalne izločke; posledica so številni simptomi. Poglavitni prizadenejo prebavila in pljuča.

Cistična fibroza je v Srednji Evropi najpogostejša prirojena presnovna bolezen in najpogostejša prirojena bolezen, ki povzroča smrt med belci v ZDA. V ZDA se z njo rodi 1 od 2500 belih otrok in 1 od 17 000 črnih otrok. Pri ljudeh azijskega rodu je redka. Enako pogosta je pri dečkih in deklicah. Mnogo bolnikov s cistično fibrozo umre mladih, toda 35 odstotkov Američanov s cistično fibrozo doseže odrasla leta.

Približno 5 odstotkov belcev nosi en okvarjen gen, odgovoren za cistično fibrozo, vendar je lastnost recesivna in bolezen se razvije le, če ima oseba dva okvarjena gena. Ljudje z enim samim okvarjenim genom nimajo opaznih simptomov. Gen uravnava nastajanje beljakovine, ki ureja prenos klorida in natrija (soli) skozi celično membrano. Če sta nenormalna oba gena, je prenos klorida in natrija moten; to vodi v dehidracijo in povečuje lepljivost izločkov.

Slika: Starejši otroci in odrasli izvajajo respiracijsko terapijo samostojno.

Cističnafibroza.jpg

Cistična fibroza prizadene skoraj vse eksokrine žleze (žleze, ki oddajajo izloček v izvodilo). Izločki so na različne načine nenormalni in neugodno vplivajo na delovanje žlez. V nekaterih žlezah, npr. v trebušni slinavki in žlezah v črevesju, so izločki gosti ali trdni in lahko popolnoma zamašijo žlezo. Sluzne žleze v dihalnih poteh ustvarjajo nenormalne izločke, ti pa mašijo te poti in omogočajo razmnoževanje bakterij. Znojnice ter obušesne in male slinavke izločajo tekočino, ki vsebuje več soli, kot je normalno.

Simptomi

Pljuča so ob rojstvu normalna, težave z dihanjem pa se lahko pojavijo kadarkoli po rojstvu. Gosti izločki sapnic sčasoma zamašijo male dihalne poti, te pa se potem vnamejo. Ko bolezen napreduje, se stene sapnic zadebelijo, dihalne poti se napolnijo z okuženimi izločki, deli pljuč se skrčijo (takšna skrčenja imenujemo atelektaze), bezgavke pa se povečajo. Vse te spremembe zmanjšajo zmožnost pljuč za prenos kisika v kri.

Mekonijski ileus, oblika črevesne zapore pri novorojenčkih, se pojavi pri 17 odstotkih oseb s cistično fibrozo. Mekonij, temnozelena snov, ki se izloči kot novorojenčkovo prvo blato, je gost in se pomika naprej počasneje, kot je normalno. Če je mekonij pregost, zamaši črevo. Zapora lahko povzroči predrtje črevesne stene ali »zavozlanja črevesa«. Mekonij lahko ustvari čepe v debelem črevesu ali zadnjiku in tako povzroči prehodno zaporo. Pri ljudeh, ki kot dojenčki doživijo mekonijski ileus, se pozneje skoraj vedno razvijejo drugi simptomi cistične fibroze.

Slika: Starši včasih opazijo na otrokovi koži nastajanje kristalov soli ali pa ima koža slan okus.

Prvi simptom cistične fibroze pri dojenčku, ki nima mekonijskega ileusa, je pogosto slabo pridobivanje teže okrog 4. do 6. tedna. Nezadostna količina izločkov trebušne slinavke, nujnih za pravilno prebavo maščob in beljakovin, pri 85 do 90 odstotkih dojenčkov s cistično fibrozo povzroči slabo prebavo. Otrok pogosto iztreblja obilno smrdeče, mastno blato in ima lahko izbočen trebuh.

Kljub normalnemu ali velikemu teku raste počasi. Suh je in ima mlahave mišice. Nezadostna absorpcija v maščobah topnih vitaminov - A, D, E in K -lahko povzroči nočno slepoto, rahitis, anemijo in motnje v strjevanju krvi. Pri 20 odstotkih nezdravljenih dojenčkov in malih otrok se sluznica debelega črevesa izboči skozi zadnjik; to imenujemo rektalni prolaps. Pri otrocih, hranjenih s pripravki sojinih beljakovin ali materinim mlekom, se lahko razvijeta anemija in oteklost, ker ne absorbirajo dovolj beljakovin.

Približno polovico otrok s cistično fibrozo prvič peljejo k zdravniku, ker kar naprej kašljajo, piskajoče dihajo in doživljajo okužbe dihal. Kašelj, najopaznejši simptom, pogosto spremljajo dvigovanje, bruhanje in moten spanec. Ko bolezen napreduje, postane prsni koš sodčast, zaradi pomanjkanja kisika pa se lahko pojavijo betičasti prsti in modrikasta koža.

Najstniki pogosto počasi rastejo, imajo zapoznelo puberteto in jim pojema telesna vzdržljivost. Med zapleti pri odraslih in mladostnikih so sesedenje pljuč (pnevmotoraks), izkašljevanje krvi in srčno popuščanje. Velika težava so tudi okužbe. Ponavljajoči se bronhitisi in pljučnice postopoma uničujejo pljuča. Smrt je po navadi posledica kombinacije dihalne odpovedi in srčnega popuščanja zaradi osnovne pljučne bolezni.

Pri približno 2 do 3 odstotkih bolnikov s cistično fibrozo se razvije od insulina odvisna sladkorna bolezen, ker zabrazgotinjena trebušna slinavka ne proizvaja dovolj insulina. Zamašitev žolčnih izvodil z gostimi izločki lahko izzove vnetje jeter in končno cirozo. Ciroza lahko povzroči povečan tlak v venah, ki vodijo vjetra (portalna hipertenzija), in nastanek razširjenih, krhkih ven na spodnjem delu požiralnika (ezofagealne varice). Te bolezensko spremenjene vene včasih zelo močno krvavijo.

Video vsebina: Cistična fibroza - simptomi, dedovanje, zdravljenje in več.

Bolniki s cistično fibrozo imajo pogosto okvarjeno reprodukcijsko funkcijo. Med odraslimi moškimi je 98 odstotkov takšnih, pri katerih sploh ne nastajajo semenčice ali imajo premajhno število semenčic, ker se jim je seme-novod nenormalno razvil.

Pri ženskah so izločki materničnega vratu pregosti in zmanjšujejo plodnost. Pri bolnicah s cistično fibrozo so zapleti med nosečnostjo verjetnejši kot pri zdravih, vendar pa mnogo žensk s cistično fibrozo ima otroke. Kadar se oseba s cistično fibrozo v vročem vremenu močno znoji ali ima vročino, lahko zaradi povečanega izgubljanja soli in vode doživi dehidracijo. Starši včasih opazijo na otrokovi koži nastajanje kristalov soli ali pa ima koža celo slan okus.

Diagnoza

Novorojenčki s cistično fibrozo imajo v krvi visoko koncentracijo prebavnega encima tripsina. Koncentracijo tripsina je mogoče izmeriti v majhni kapljici krvi, odvzeti na košček filtrirnega papirja. Čeprav ta način uporabljajo za presejalno pregledovanje novorojenčkov, ni dokončni test za cistično fibrozo.

Kvantitativna pilokarpinska iontoforeza znoja je preiskava, ki meri količino soli v znoju. Preiskovanec dobi zdravilo pilokarpin za spodbuditev znojenja na majhnem delu kože, na kožo pa položijo kos filtrirnega papirja, ki vsrkava znoj. Potem ugotovijo koncentracijo soli v znoju.

Koncentracija soli, ki presega normalno, potrdi diagnozo pri osebah, ki imajo simptome cistične fibroze ali bližnjega sorodnika s to boleznijo. Izvid preiskave je sicer veljaven, če je opravljena pri otroku, starejšem od 24 ur, vendar je pri otroku, mlajšem od treh do štirih tednov, marsikdaj težko dobiti dovolj velik vzorec znoja. Iontoforeza znoja je uporabna tudi za potrditev diagnoze pri starejših otrocih in odraslih.

Slika: Več kot 75 odstotkom ljudi s CF se diagnosticira do starosti 2 let.

Cističnafibrozaotroci.jpg

Ker lahko cistična fibroza prizadene več organov, si pri ugotavljanju bolezni zdravnik pomaga z več drugimi testi. Če je koncentracija encimov trebušne slinavke znižana, lahko pregled bolnikovega blata odkrije majhno količino ali odsotnost prebavnih encimov tripsina in himotripsina ali veliko maščob. Če je zmanjšano izločanje insulina, je koncentracija sladkorja v krvi visoka.

Testi pljučne funkcije A lahko pokažejo prizadetost dihanja. K postavitvi diagnoze pripomore tudi rentgenogram prsnih organov. Sorodnike otroka s cistično fibrozo utegne zanimati, ali tudi pri njih obstaja možnost, da bi imeli otroka s to boleznijo. Genetsko testiranje majhnega vzorca krvi lahko pomaga prepoznati nosilce okvarjenega gena za cistično fibrozo.

Če nimata oba morebitna roditelja vsaj enega takšnega gena, njuni otroci ne bodo imeli cistične fibroze. Če sta oba nosilca okvarjenega gena, je pri vsaki nosečnosti 25-odstotna možnost, da se bo rodil otrok s cistično fibrozo. Po navadi je mogoče natančno diagnozo cistične fibroze pri plodu postaviti že med nosečnostjo.

Prognoza

Izrazitost cistične fibroze se zelo razlikuje od človeka do človeka ne glede na starost. Kako huda je bolezen, je v največji meri odvisno od tega, kako prizadeta so pljuča. Vendar je slabšanje neizbežno in vodi v oslabelost in končno v smrt. Kljub temu se je prognoza bolnikov v zadnjih 25 letih nenehno izboljševala, predvsem zato, ker je z zdravljenjem zdaj mogoče odložiti nekatere spremembe na pljučih.

Video vsebina: Življenje s cistično fibrozo.

Polovica bolnikov s cistično fibrozo živi več kot 28 let. Dolgoročno preživetje je nekoliko boljše pri moških, pri osebah, ki nimajo težav s trebušno slinavko, in pri tistih, katerih začetni simptomi so omejeni na prebavila. Kljub številnim težavam bolniki s cistično fibrozo po navadi hodijo v šolo ali na delo skoraj vse do smrti. Gensko zdravljenje je za cistično fibrozo zelo obetavno.

Zdravljenje

Terapija obsega preprečevanje in zdravljenje pljučnih težav, dobro prehrano, telesno dejavnost in psihološko in socialno oporo. Večji del bremena otrokovega zdravljenja ostaja na ramenih staršev. Starši morajo dobiti ustrezne informacije, da razumejo bolezen in razloge zdravljenja.

Bolnik mora imeti zagotovljen izčrpen terapevtski program, ki ga vodi izkušen zdravnik in v katerem sodelujejo medicinske sestre, dietetik, socialni delavec, fizioterapevt in respiracijski terapevt. Nezapleten mekonijski ileus lahko odpravi posebna vrsta klizme; če klizma ni učinkovita, utegne biti potrebna operacija. Redno jemanje zdravil, ki pritezajo tekočino v notranjost črevesa (npr. laktuloza), prepreči, da bi blato zamašilo prebavno cev.

Bolniki z okvarjenim delovanjem trebušne slinavke morajo pri vsakem obroku vzeti nadomestne encime; dodatki so na voljo v prašku (za dojenčke) in kapsulah. Prehrana mora zagotoviti dovolj kalorij in beljakovin za normalno rast. Delež maščob mora biti normalen do velik. Ker bolniki s cistično fibrozo maščob ne absorbirajo dobro, jih morajo zaužiti več kot normalno količino, da zagotovijo primerno rast.

Poleg tega morajo uživati dvojni običajni dnevni odmerek multivitaminskih pripravkov in jemati v vodi topni pripravek vitamina E. Med telesnimi obremenitvami, pri vročini ali v vročem vremenu morajo jemati dodatke soli. Posebni mlečni pripravki z beljakovinami in maščobami, ki jih je lahko prebaviti, lahko pomagajo dojenčkom, ki imajo hude težave s trebušno slinavko. Otroci, ki se ne morejo ustrezno hraniti, potrebujejo dodatno hranjenje skozi cevko, vstavljeno v želodec ali tenko črevo.

Slika: Pogosto dobijo bolniki zdravila, ki pomagajo preprečiti zožitev dihalnih poti.

Zdravljenje pljučnih težav se osredotoča na preprečevanje zapore dihalnih poti in obvladovanje okužb. Bolniki morajo opraviti vsa običajna cepljenja in biti poleg tega cepljeni tudi proti gripi, kajti virusne okužbe lahko pljuča dodatno okvarijo. Respiracijsko terapijo - ki obsega posturalno drenažo, pretrkava-nje (perkusijo) in vibracijo ter asistirano kašljanje - je treba začeti ob prvih znakih pljučnih težav.

Starši majhnih otrok se lahko naučijo teh načinov in jih vsak dan opravljajo doma. Starejši otroci in odrasli izvajajo respiracijsko terapijo samostojno; pri tem uporabljajo posebne dihalne naprave ali kompresijske jopiče.

Pogosto bolniki dobijo zdravila, ki pomagajo preprečiti zožitev dihalnih poti (bronhodilatatorje). Tisti s hudimi pljučnimi težavami in nizko koncentracijo kisika v krvi potrebujejo zdravljenje s kisikom. Na splošno bolnikom z dihalno odpovedjo ne koristi priključitev na ventilator; kljub temu pa kratka obdobja mehanične ventilacije včasih pomagajo med hudimi okužbami, če so bolnikova pljuča pred okužbo delovala primerno.

Veliko se uporabljajo razpršila zdravil, ki redčijo sluz (mukolitiki), npr. rekombinantna človeška DNaza, ker olajšujejo izkašljevanje izmečka in izboljšujejo delovanje pljuč. Zmanjšujejo tudi pogostnost hudih pljučnih okužb. Za šotore z meglico ni dokazano, da koristijo. Kortikosteroidi lahko olajšajo simptome dojenčkom s hudim bronhialnim vnetjem in bolnikom z zoženimi dihalnimi potmi, ki jih ni mogoče razširiti z bronhodilatatorji. Včasih za upočasnitev slabšanja delovanja pljuč uporabljajo nekatera nesteroidna protivnetna zdravila, npr. ibuprofen.

Okužbe pljuč je treba zgodaj začeti zdraviti z antibiotiki. Ob prvem znaku okužbe je treba vzeti vzorec izkašljanega izmečka, da v laboratoriju ugotovijo vzročno klico in lahko zdravnik izbere zdravilo, ki jo bo najverjetneje uničilo. Antibiotik je po navadi mogoče uživati; včasih uporabijo antibiotik tobramicin v pršilu. Če pa je okužba huda, so potrebni intra-venski antibiotiki. Zdravljenje pogosto zahteva sprejem v bolnišnico, vendar lahko poteka tudi doma. Trajno uživanje antibiotikov ali uporaba antibiotikov v pršilih nekaterim bolnikom pomaga preprečiti ponovitve okužb.

Masivno ali ponavljajočo se krvavitev v pljuča je mogoče zdraviti z zaprtjem arterije, ki krvavi. Operacija utegne biti potrebna ob sesedenju pljučnega segmenta (pnevmotoraksu), kronični okužbi obnosnih votlin, hudi kronični okužbi v enem delu pljuč, krvavitvi iz ven v požiralniku, bolezni žolčnika ali zapori črevesa.

Slika: Bolnik mora imeti zagotovljen izčrpen terapevtski program.

Pri hudi okvari jeter je bila uspešna presaditev jeter. Za presaditev srca in obeh pljučnih kril se odločijo pri hudem srčnem popuščanju in pljučni bolezni. Te vrste presaditev postajajo s povečevanjem izkušenj in izboljševanjem kirurških načinov pogostejše in uspešnejše. Eno leto po presaditvi je živih približno 75 odstotkov bolnikov, njihovo stanje pa je mnogo boljše.

Bolniki s cistično fibrozo po navadi umrejo zaradi dihalne odpovedi po mnogih letih slabšanja delovanja pljuč. Majhno število pa jih umre zaradi bolezni jeter, krvavitve v dihala ali zapletov ob operacijah.

Vprašanja in odgovori

Kako pogosta je cistična fibroza v Sloveniji?

Zaradi mutacije gena oboli približno 1 od 5000 novorojenih letno, mutacijo pa nosi vsak 25. človek. Če upoštevamo te podatke, se v Sloveniji vsako leto rodijo 3 do 4 otroci s cistično fibrozo^[1].

Kaj povzroča cistično fibrozo?

Povzroča jo okvarjen gen, ki vpliva na gibanje soli in vode v celicah in iz njih. To, skupaj s ponavljajočimi se okužbami, lahko povzroči kopičenje goste, lepljive sluzi v telesnih ceveh in prehodih – zlasti v pljučih in prebavnem sistemu^[2].

Ali je cistična fibroza ozdravljiva?

Za cistično fibrozo ni zdravila, vendar lahko vrsta zdravljenj pomaga nadzorovati simptome, preprečiti ali zmanjšati zaplete in olajšati življenje. Potrebni so redni obiski zdravnika za spremljanje stanja in načrt oskrbe bo pripravljen glede na potrebe osebe^[2].

Ali je cistična fibroza lahko smrtna?

Cistična fibroza se sčasoma poslabša in je lahko smrtna, če povzroči resno okužbo ali pljuča prenehajo delovati pravilno. Toda ljudje s cistično fibrozo zaradi napredka pri zdravljenju zdaj živijo dlje. Trenutno bo približno polovica ljudi s cistično fibrozo živela čez 40 let^[2].

Ali cistična fibroza nastane ob rojstvu?

CF je podedovana bolezen. To pomeni, da se prenaša s staršev na otroka prek genov^[3].